Tappo di cerume: linee guida 2017 per una corretta gestione

Circa il 4% dei pazienti che si reca in un anno dal medico di famiglia presenta un’ostruzione del condotto uditivo esterno (CUE) dovuta a cerume. La produzione di un eccesso, o di un tappo di cerume nel CUE si verifica in 1 su 10 bambini e in 1 su 20 adulti¹. L’ipoacusia secondaria alla presenza di tappi di cerume nel CUE è quindi un evento di comune riscontro nell’attività ambulatoriale del medico di medicina generale (MMG), in particolare nei pazienti anziani (Geriatrics 2000, 55: 83-86). Il tappo di cerume può causare oltre all’ipoacusia, anche vertigini, prurito e dolore auricolare. I fattori più comuni che impediscono la normale fuoriuscita del cerume dal CUE sono rappresentati dall’uso di protesi acustiche o di cotone in batuffoli o bastoncini (cotton-fioc). La diagnosi e il trattamento del tappo di cerume è un problema a bassa complessità, ma comunque meritevole di un approccio appropriato nella pratica clinica.
L’American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation ha pubblicato l’aggiornamento delle linee guida per la gestione dell’ostruzione da cerume del CUE fornendo al medico una serie di raccomandazioni evidence-based per la sua gestione¹.

Le linee guida suggeriscono ai medici di:

• diagnosticare una compressione da tappo di cerume quando il suo accumulo, rilevato in otoscopia, è associato a sintomi e/o impedisce la necessaria valutazione dell’orecchio.
• non trattare normalmente i pazienti asintomatici con cerume, nei quali è possibile esaminare l’orecchio in modo adeguato.
• impiegare l’otoscopia per rilevare la presenza di cerume nel corso della visita di pazienti portatori di protesi acustiche.
• trattare, o inviare ad altro collega in grado di farlo, il paziente con occlusione del CUE da tappo di cerume. Le procedure di intervento possono includere una o più delle seguenti opzioni: utilizzo di agenti emollienti, irrigazione del condotto uditivo esterno, rimozione manuale (questa opzione richiede un’adeguata strumentazione).
• raccomandare ai pazienti di evitare l’uso di coni o candelette per curare o prevenire l’occlusione da cerume del CUE.
• valutare i pazienti a conclusione del trattamento fatto per la rimozione del cerume e documentare la completa risoluzione dell’occlusione e dei sintomi.
• considerare, nei pazienti con occlusione da cerume persistente dopo insuccesso dell’intervento iniziale, l’invio a uno specialista in possesso di attrezzature adeguate e delle adeguate competenze per l’intervento e la successiva valutazione del CUE e della membrana timpanica.

Queste linee guida confermano che è necessaria la diagnosi mediante l’esame otoscopico per rilevare la presenza di un tappo di cerume che ostruisce la visione della membrana timpanica. L’intervento di rimozione è raccomandato solo nei casi in cui la compressione da parte del cerume (cerumen impaction) determina sintomi o rende impossibile la visione completa della membrana timpanica, rispetto ai casi con cerume asintomatico o un’ostruzione che comunque consente la valutazione clinica (impaction vs obstruction). Le modalità di intervento per rimuovere il cerume comprendono l’uso di emollienti e/o di mezzi meccanici come pinze, sonde o il più comune lavaggio auricolare mediante siringa o sistemi di irrigazione e aspirazione simultanea (Int J Ped Otor 2004, 68: 1295-1299). Non ci sono prove, secondo queste linee guida, che uno qualsiasi dei 3 metodi di rimozione sia migliore rispetto agli altri, mentre spesso può essere utile una loro combinazione. Ad esempio l’instillazione di emollienti è utile soprattutto per ammorbidire in 3-7 giorni i tappi di meno recente formazione che si presentano più duri e resistenti al lavaggio. Gli emollienti più usati sono a base di glicerolo, bicarbonato di sodio in glicerolo, perossido di carbamide e olio d’oliva (Clinical Evidence 2001, 1: 262-266).

Nella pratica clinica ambulatoriale del MMG la procedura del lavaggio auricolare (BMJ 2002, 325: 27-28; BMJ 1990, 301: 1251-1253) può essere attuata semplicemente disponendo solo di un otoscopio e di una siringa monouso da 50 ml. Il lavaggio auricolare è controindicato in presenza di otite media acuta, precedenti interventi chirurgici all’orecchio e perforazione della membrana timpanica. Perciò è importante indagare all’anamnesi su queste eventuali patologie e sulla presenza anche pregressa di otorrea prima di effettuare il lavaggio auricolare. La prevalenza di complicanze del lavaggio auricolare dipende dall’esperienza degli operatori (Br J Gen Prac 2002, 52: 906-911) elemento che sostiene la raccomandazione di invio allo specialista in caso di insuccesso o sintomi post-trattamento. Il rischio maggiore è dato dalla perforazione della membrana timpanica o dal trauma al CUE dovuti ad una pressione eccessiva o diretta sul timpano del getto d’acqua usato per l’irrigazione. E’ utile ricordare che l’acqua sterile o soluzione fisiologica utilizzata per l’irrigazione deve avere una temperatura di 36-37°: se è troppo calda o troppo fredda l’irrigazione può causare vertigini .

Bibliografia

1. Schwartz SR et al Clinical Practice Guideline (Update): Earwax (Cerumen Impaction)Otolaryngology – Head and Neck Surgery 2017, Vol. 156(1S) S1–S29